医保政策


发布时间:

2023-09-07

一、居民住院报销比例

1. 城乡居民起付线在二级医院(我院)起付标准为400元,未成年人起付线200元,低保起付线100元,五保户起付线400元。

2. 统筹报销比例为分段报销,0-30000元为70%报销,30001-60000元为75%报销,60001以上部分为80%报销。(甲类药品和诊疗项目无个人自付,乙类药品和项目个人先行自付10%,丙类药品和项目不予报销)

3. 城乡居民年度自高支付为20万元,在年度限额20万元以内,居民自付合规费用超过10000元以上部分(不含丙类)可以进行大病报销。年度最高支付30万元,(0-1万,报销60%,1万-10万,报销70%,10万以上报销80%。)

二、职工住院政策

1、职工住院待遇起付线为400元,职工年度起付标准达到6000元后不再收取起付费用。在职职工报销比例为91%,退休职工提高到93%,(甲类药品和诊疗项目无个人自付,乙类药品和项目个人先行自付10%,退休职工个人自付8%,丙类药品和项目不予报销)

2、城镇职工和城乡居民年度自高支付为20万元,在年度限额20万元以内,职工自付合规费用累计超过9000元以上部分(不含丙类),可享受大额补助待遇,按照65%-80%分段报销。最高支付限额50万(0到3万报销60%,3到6万报销70%,6-10万报销75%,10到20万报销80%)

三、民政救助政策

1、特困人员(五保)给予全额资助,低保给予部分资助。

2、救助范围:

   医疗救助费用范围:总费用-基本统筹支付-大病保险报销额-丙类自费费用(暂时乙类超限价部分未减)后剩余的医疗费用,按规定纳入救助保障。

3、待遇标准

  五保户:不设置年度起付标准,政策范围内个人自付费用年度救助限额内按照100%比例救助。

  低保户:起付标准为800元,政策范围内个人自付医疗费用起付标准以上部分年度救助限额内按70%比例救助。

  救助对象中14周岁(含)以下儿童,救助比例上浮10%,最高不超过100%。

4、救助限额

  五保及低保年度救助限额为3万元。

四、慢特病报销政策

1、表格

医保种类

门诊病种

起付线

报销比例

病种数

居民医保

门诊慢病

0元

60%

18

居民医保

门诊特病

400元

70%

10

职工医保

门诊慢病

200元

70%

32

职工医保

门诊特病

400元

在职91%,退休93%

10

2、城乡居民慢特病政策

(1)比例60%,按照病种支付,门诊统筹+门诊慢病,政策范围内年度医疗费用不能突破3900元。多病种联合治疗,每增加1个病种,在单病种限额基础上480元。

糖尿病

1440

甲亢

1140

风湿性心脏病

1080

高血压

1080

肺源性心脏病

1080

慢性心力衰竭

1260

心房颤动

1080

冠心病

1800

脑血管病后遗症

1200

慢性支气管炎

960

慢阻肺

1140

支气管哮喘

1080

慢性胃炎

1020

克罗恩病

960

慢性胆囊炎

1200

溃疡性结肠炎

960

痛风

1140

慢性肾盂肾炎

1320

慢性肾小球肾炎

1500

 

 

(2)办理门诊慢病需要参保人员持本人医保卡、身份证、二张一寸免冠照片、一年内病历、出院诊断书或相关辅助检查报告单、门诊诊断书,填写门诊慢病就医申请表,办理,一年内无特殊情况不予变更。

(3)门诊特病病种

结肠息肉、直肠息肉、胃息肉、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、痔疮等病种

3、职工慢病特病政策

序号 病种编码 病种名称 基金支付限额
(实付金额)
备注
1 M01600 糖尿病 2520 省定慢病病种
2 M01701 甲状腺功能减退症 2520 省定慢病病种
3 M01702 甲状腺功能亢进症 2184 省定慢病病种
4 M01912 高脂血症 2520 省定慢病病种
5 M03600 青光眼 2520 省定慢病病种
6 M03802 风湿性心脏病 2520 省定慢病病种
7 M03900 高血压 2184 省定慢病病种
8 M04100 肺源性心脏病 2520 省定慢病病种
9 M04200 心肌病 2520 省定慢病病种
10 M04301 慢性心力衰竭 2520 省定慢病病种
11 M04401 心房颤动 2520 省定慢病病种
12 M04600 冠心病 2184 省定慢病病种
13 M04803 脑血管病后遗症 2184 省定慢病病种
14 M04905 肢体动脉硬化性闭塞症 2184 省定慢病病种
15 M05100 慢性支气管炎 2184 省定慢病病种
16 M05300 慢性阻塞性肺疾病 2520 省定慢病病种
17 M05400 支气管哮喘 2184 省定慢病病种
18 M05900 慢性胃炎 2520 省定慢病病种
19 M06000 克罗恩病 2520 省定慢病病种
20 M06300 慢性胆囊炎 2520 省定慢病病种
21 M06501 溃疡性结肠炎 2520 省定慢病病种
22 M07000 痛风 2520 省定慢病病种
23 M07601 慢性肾盂肾炎 2520 省定慢病病种
24 M07603 慢性肾小球肾炎 2520 省定慢病病种
25 M07808 肾功能不全 2520 省定慢病病种
26 M07900 前列腺增生 2520 省定慢病病种
27 M08001 女性盆腔炎 2520 省定慢病病种
28 M00901 真性红细胞增多症 2520 自选慢病病种
29 M01101 溶血性贫血 2520 自选慢病病种
30 M01907 原发性肾上腺皮质功能减退症 2520 自选慢病病种
31 M01909 尿崩症 2520 自选慢病病种
32 M01910 皮质醇增多症 2520 自选慢病病种
33 M02900 多发性硬化 2520 自选慢病病种
34 M04906 肢端坏疽 2520 自选慢病病种
35 M05003 结节性多动脉炎 2520 自选慢病病种
36 M05606 特发性肺纤维化 2520 自选慢病病种
37 M05800 消化性溃疡 2520 自选慢病病种
38 M06400 慢性胰腺炎 2520 自选慢病病种
39 M07103 多肌炎 2520 自选慢病病种
40 M07104 皮肌炎 2520 自选慢病病种
41 M07401 股骨骨坏死 2520 自选慢病病种
42 M07901 前列腺炎 2520 自选慢病病种
43 M09000 骨关节炎 2520 自选慢病病种
44 M09802 血栓闭塞性脉管炎 2520 自选慢病病种
45 M09900 胃食管反流病 2520 自选慢病病种
46 M10200 心内膜炎 2520 自选慢病病种
47 M02400 阿尔兹海默症 2184 自选慢病病种

四、异地就医政策

我院支持省内异地就医,目前省内异地就医分三个部分

1、省内异地就医:

榆树城乡参保居民在参保所在地包括省本级,市本级以外的省内其他定点医药机构发生的就医及购药行为。

省内异地就医这里分三个部分。

(1)市州内跨县域就医:参保人离开参保地去市本级或其他县域就医及购药。也就是榆树城乡参保居民,到长春市或外五县就医及购药,不用转诊和备案,出院时提供医保电子凭证或医保卡等有效凭证直接结算。

(2)跨市州非县域就医,参保人离开本地至其他市本级就医及购药,需办理异地就医备案。也就是榆树城乡参保居民离开参保地,在省内长春地区以外的市级医药机构就医及购药,比如榆树城乡居民在吉林市住院,需准备吉林市居住的居住证或居住证明,身份证,医保卡或电子医保凭证办理异地就医备案。购药或住院治疗后直接报销。报销比例和参保地规定的本地就医支付比例一样。如未办理异地就医手续,报销比例是参保地规定的本地就医支付的比例基础上降20%,出院后直接报销。回榆树经办中心不予报销。

(3)跨市州县域就医,参保人离开参保地至其他市州内县域级医药机构就医及购药的情况。比如榆树参保居民去舒兰,扶余蛟河等县级医药机构就医购药,包括门诊和定点药店买药。无需转诊或备案,就医及购药结束后,提供身份证、医保卡(电子医保凭证)即时结算,报销比例和参保地规定的本地就医支付比例一样。

2、跨省异地就医:就是城乡参保居民省外就医购药。

如榆树参保居民在省外长期居住,生活,学习的人员就医购药,需办理异地就医备案.出院后在异地直接报销,报销比例是和参保地规定的本地就医支付比例一样,如因患者本人原因,未在异地直接报销,需提供相关手续回经办中心结算,降比例报销。如自行就医,需提供相关手续回经办中心结算,报销比例下降20%.

办理异地就医所需材料及办理途径。

1经办中心窗口办理,患者本人或代人持患者异地的居住证或居住证明,50岁以下提供工作证明,身份证,医保卡或电子医保凭证在窗口办理。

2在网络平台微信公众号,微信小程序上吉事办办理。

吉事办办理方法

登陆吉事办小程序-----在特色服务中点击跨省通办----选择-----医保异地就医备案------进入吉林省异地就医页面,选择快速备案,并选择您的参保类型,是城乡居民还是职工------再填写异地就医备案信息----申请类型里选择----是异地长期居住还是其他情况,---带*号是必填项目------一次性上传材料照片,点击提交即可。如想查询备案是否审批通过在吉林省异地就医界面点击备案申报查询,即可看到备案情况。

五、门诊统筹

1、职工医保【门诊看病】门诊看病统筹报销,起付线200元,在职职工报销60%,退休职工报销62%,封顶为2000元/年;包括药品、抽血化验、彩超、CT检查、DR拍片、无痛胃肠镜检查、医用耗材等;

2、城乡居民医保【门诊看病】统筹报销,起付线为0元,报销50%,封顶为500元/年,只限药品报销;

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